01 基本信息与目标
记录本次评估背景；使用编号可减少敏感身份信息暴露。
02 主观检查
主诉、起病经过、症状行为、既往情况与受评者优先目标。
疼痛评分（0 无痛 - 10 最痛）
0 无痛10 最痛
症状区域（可多选）
03 安全筛查与就医提示
评估前询问并记录；有疑虑时暂停诱发性检查，按当地流程进一步评估。
以下项目是提醒进一步询问 / 转介的线索，不构成诊断。出现新的大小便功能异常或会阴区感觉改变并伴腰腿症状、快速进展的肢体无力、严重创伤后疑似骨折 / 脱位、明显全身不适伴局部红热肿痛等情况，应停止常规评估并及时联系适当医疗服务。参考 NICE NG127 ↗
安全筛查应结合病史、整体表现、专业职责范围与当地急症转介流程；这个工具不代替临床判断。关于腰痛需考虑创伤、感染、肿瘤等特异性病因及进行性神经缺损的指引见 NICE NG59 ↗。
04 客观检查
按需记录视诊、触诊、活动度、肌力与神经相关检查。左右分别填写，注明测试体位和方法。
活动度（ROM）
| 动作 / 节段 | 左主动 | 左被动 | 右主动 | 右被动 | 疼痛 / 终末感 / 备注 |
|---|
肌力 / 抗阻检查
| 动作 / 肌群 | 左侧等级 / 结果 | 右侧等级 / 结果 | 疼痛 / 代偿 / 备注 |
|---|
围度 / 其他量化指标（如适用）
05 专项检查与邻近区域
仅选择有明确临床问题且受评者知情同意的项目；记录方法、反应与局限。
当前部位相关测试
试验的阴性 / 阳性结果只代表检查反应，应结合病史、体格检查、量表与专业判断；不应由单一试验直接推断组织损伤或诊断。
06 综合判断与计划
将主观资料、可复现的检查发现和活动受限联系起来，记录不确定性与复评依据。
保存与交付
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